Il n’y a nul besoin d’une ordonnance pour que le renouvellement à l’identique de lunettes cassées soit pris en charge par la Sécurité sociale ! Si la vue a changé, c’est une autre histoire…

Contrairement à ce qu’affirment de nombreux sites Internet, il n’y a aucune raison pour que l’on demande à un assuré social qui a cassé ses lunettes correctrices une ordonnance pour que leur renouvellement à l’identique soit pris en charge par l’assurance-maladie. Si les verres correcteurs doivent être adaptés à un changement de vue de leur porteur ou si les lunettes sont celles d’un enfant de moins de 16 ans, les règles sont différentes.

Le renouvellement à l’identique sans ordonnance est possible

Les lunettes, composées de verres correcteurs et d’une monture, sont des dispositifs médicaux à usage individuel inscrits sur une liste, appelée liste des produits et prestations (LPP), établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé (HAS) mentionnée à l’article L 165-1 du code de la Sécurité sociale. À ce titre, l’article R 165-24 de ce même code s’applique donc aux verres correcteurs et à la monture. Que dit cet article ?

La LPP n’ayant pas prévu une « durée normale d’utilisation » pour les verres correcteurs ou la monture, seule la première partie de l’article R 165-24 importe. Il est donc clair que des lunettes hors d’usage ou irréparables doivent être prises en charge par l’assurance-maladie sans qu’il soit nécessaire de fournir un quelconque document à l’opticien pour un renouvellement à l’identique.L’opticien devra quant à lui respecter les textes l’obligeant à remettre un devis au client avant de lui vendre de nouvelles lunettes conformément à l’arrêté du 23 juillet 1996 relatif à l’information du consommateur sur les produits d’optique médicale. Il devra aussi fournir une facture au client et adresser les formulaires adaptés à la Sécurité sociale pour le remboursement en précisant qu’il renouvelle un produit hors d’usage ou irréparable.
Le client peut aussi vérifier que la garantie de ses lunettes proposée par l’opticien ne couvre pas la casse (ce qui est excessivement rare chez l’adulte) ou que ce type d’accident n’est pas couvert par l’une de ses assurances personnelles. Les conditions de garantie des lunettes doivent figurer sur le devis qu’a obligatoirement reçu le client avant d’acheter ses lunettes (voir plus bas). Pour les contrats d’assurance, la personne dont les lunettes sont cassées doit se reporter aux différents contrats qu’elle a signés (contrat d’assistance, forfait bancaire, assurance sportive ou scolaire, etc.).

Si la vue a changé, une ordonnance devient indispensable

Avant de renouveler les lunettes dans une telle situation, rien n’interdit à l’opticien de pratiquer un examen de vue, à ne pas confondre avec l’examen médical réalisé chez l’ophtalmologiste, comme la loi le précise. Si la correction n’a pas changé, il s’agit d’un renouvellement à l’identique et la prise en charge est prévue comme cela a été expliqué ci-dessus. Si la vue a changé et que le client souhaite que les nouveaux verres soient adaptés à sa vue, les règles concernant la prise en charge par l’assurance-maladie changent. Si l’opticien doit adapter les verres correcteurs à la nouvelle réfraction du client, l’article L 4362-10 du code de la santé publique s’applique alors.

C’est dans ce cas que l’opticien demandera au client de lui fournir un duplicata de sa précédente ordonnance afin de s’assurer que celle-ci date bien de moins de trois ans et que l’ophtalmologiste n’a pas spécifié qu’il s’opposait au renouvellement. S’il n’a pas ce duplicata, l’opticien ne pourra pas adapter les verres et demander la prise en charge à la Sécurité sociale. S’il le fait, s’il fait passer un équipement dont les verres ont été adaptés à la “nouvelle” vue du patient pour un renouvellement à l’identique ou s’il se contente de la parole du client, l’opticien engage sa responsabilité et pourra même se voir poursuivi pour fraude en cas de contrôle par l’assurance-maladie ou d’exercice illégal de la médecine en l’état actuel des textes. Pour plus de détails à ce sujet, il suffit de se reporter à l’article intitulé « Renouvellement de la prescription de lunettes par l’opticien ».
Si les lunettes cassées datent de moins de trois ans, la nouvelle paire adaptée par l’opticien pourra être prise en charge par l’assurance-maladie, conformément à l’article R 165-1 du code de la sécurité sociale. Si elles sont plus anciennes, le client doit être orienté vers l’ophtalmologiste pour obtenir une nouvelle prescription et bénéficier par la même occasion d’un examen médical permettant de dépister des maladies comme le glaucome ou le diabète.

Et pour les lunettes d’un enfant ?

Dans le cas des lunettes cassées pour un enfant ou un adolescent de moins de 16 ans, la question ne se pose pas. L’article L 4362-9 du code de la santé publique prévoit qu’ « aucun verre correcteur ne pourra être délivré à une personne âgée de moins de seize ans sans ordonnance médicale. » Pour les jeunes de moins de 16 ans, une consultation chez l’ophtalmologiste s’impose pour obtenir une nouvelle prescription afin que les lunettes puissent être délivrées et donc prises en charge.

Une seule paire par an ?

Pour le remboursement par la Sécurité sociale, il faut aussi tenir compte des limites fixées par la LPP : « Avant le 6^e anniversaire, la prise en charge des lunettes est assurée sans limitation annuelle d’attribution. À partir de l’âge de 6 ans et jusqu’au 18^e anniversaire, la prise en charge de ces références est assurée dans la limite d’une attribution maximale par an. » Pour les personnes de plus de 18 ans, la LPP ne précise rien, ce qui implique une interprétation des textes par l’assurance-maladie. D’une caisse à l’autre, l’interprétation de la limitation à une paire par an en vertu de la LPP et de l’article R 165-24 du code de la sécurité sociale peut varier lorsqu’il est question de lunettes cassées… D’autant que la LPP ne précise pas non plus s’il est question d’année civile (le compteur est remis à zéro au 1^er janvier) ou d’année calendaire (de date à date), là encore les interprétations peuvent diverger d’un organisme à l’autre. Si les lunettes cassées datent de moins de 12 mois, le plus simple est de prendre contact avec sa caisse d’assurance-maladie et d’obtenir un écrit qui évitera toute déconvenue par la suite.

Et les verres teintés ?

La prise en charge des verres teintés, en plus de répondre aux critères expliqués ci-dessus, est conditionnée à des exigences particulières de la LPP. « La prise en charge des verres teintés n’est assurée que dans les cas suivants : affections oculaires (conjonctivites intenses, kératites, iritis, cataractes centrales ou congénitales, rétinopathies) ; myopies fortes lorsqu’elles s’accompagnent de photophobie ; à titre exceptionnel, certaines photophobies lorsqu’elles n’entrent pas dans le cadre des affections précitées. » Si la LPP est respectée, l’opticien n’étant pas compétent pour juger d’une affection oculaire et cette dernière pouvant évoluer au cours du temps dans des délais bien plus courts que ceux relatifs à l’évolution de la réfraction, seul l’ophtalmologiste peut être à l’origine d’une telle prescription pour qu’elle soit prise en charge, que la dernière ordonnance ait plus ou moins de trois ans.

Remboursement par la mutuelle ou la complémentaire santé

Le plus sage est de commencer par relire son contrat. D’un établissement à l’autre, le remboursement de l’optique médicale est très variable et même d’un contrat à l’autre au sein d’un même établissement, il existe des différences. Certaines mutuelles ou complémentaires santé proposent un forfait annuel, certaines exigent une ordonnance, d’autres conditionnent leur remboursement à celui de la Sécurité sociale. Après avoir relu son contrat, le plus simple est de s’adresser à sa mutuelle ou à sa complémentaire santé et, si possible, d’obtenir un écrit.

Et si les lunettes ont été cassées par un tiers identifié

Dans un tel cas, l’assurance-maladie n’a pas à intervenir. C’est l’assureur en responsabilité civile de la personne qui a cassé les lunettes, après que le sinistre lui ait été signifié, qui prend en charge tout ou partie des frais.

Le plus simple : tout faire pour ne pas casser ses lunettes !

Il est interdit de reproduire cet article sans l’autorisation écrite de Droit-medical.com.