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Une idée reçue, entretenue par nombre d'organismes sociaux ou d'associations de patients, voudrait qu'un médecin soit contraint par la loi d'accepter de suivre tous les patients. C'est méconnaître la loi.
 Le but de cet article n'est pas d'alimenter une quelconque polémique mais de faire le point sur un sujet toujours d'actualité. Il convient de dépassionner un débat trop souvent chargé de relents politiques. Il ne serait pas, non plus, raisonnable de vouloir justifier la pratique d'une quelconque discrimination, incompatible avec l'esprit de la déontologie médicale.
Le cas des médecins salariés, même s'il existe de nombreux éléments communs, ne sera pas abordé ici. Nous étudierons le cas du médecin libéral confronté à l'accès aux soins d'un patient ou à la continuité des soins. Le terme "libéral" a été vidé de son sens au fil des années en raison de l'évolution de la réglementation de la pratique médicale et des rapports entre les praticiens et l'assurance maladie. Ce n'est donc pas à cette notion de liberté qu'il faut s'attacher pour répondre à la question posée.
Les rapports entre médecins et assurance maladie sont d'ailleurs à l'origine de l'idée inexacte qu'un médecin ne puisse refuser un patient. La convention nationale organisant les rapports entre les médecins et l'assurance maladie précise que "les partenaires s'engagent à préserver une médecine libérale et à ne pas promouvoir une médecine de caisse". Il n'est à aucun moment question dans le texte d'obliger un médecin à accepter un patient. Lorsque le médecin s'engage à prendre en charge une personne, il le fait dans le cadre de la convention. Il n'est pas fait état non plus de l'obligation pour le praticien d'une obligation d'accepter un type d'assuré plutôt qu'un autre. Cela créerait une discrimination incompatible avec la déontologie médicale que cette discrimination soit positive ou négative. En revanche, la façon dont s'effectuera la facturation des honoraires du médecin est réglementée. Prenons l'exemple des patients bénéficiant de la couverture médicale universelle (CMU) complémentaire. La convention stipule que : "dans ce cadre, les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires, fixés conventionnellement ne peuvent donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.
Les médecins ne peuvent facturer de dépassements sur ces actes qu'en cas d'exigence particulière du patient ou d'application du droit à dépassement autorisé pour les soins non coordonnés [...]".
La convention n'apporte pas la réponse
La convention précise aussi, et ce quelque soit l'assuré, que : "Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non-remboursables par l'assurance maladie, ce dernier n'établit pas de feuille de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément à l'article L 162-4 du code de la sécurité sociale.
Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc".
L'adaptation en lentilles de contact (sauf pour de rares exceptions) ou l'acupuncture sont, par exemple, des actes non remboursables par l'assurance maladie.
De façon étonnante, ces éléments sont parfois ignorés des personnels des caisses d'assurance maladie d'où une confusion croissante dans l'esprit des patients ou des praticiens cherchant de l'information auprès de ces organismes.
Ce n'est donc pas sur la convention mais sur le code de déontologie médicale qu'il faut s'appuyer pour répondre à la question qui nous intéresse. Tout devient alors très simple. Tout d'abord grâce à l'article 9 (article R.4127-9 du code de la santé publique)
"Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires".
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Dans ce cas, le médecin ne peut refuser de voir un patient. Les commentaires du conseil de l'Ordre relatifs à cet article insiste sur la difficulté d'apprécier un état de péril : "les difficultés en cette matière viennent le plus souvent de malentendus, certaines personnes appelant "d'urgence" pour des malaises bénins. Les médecins sont souvent dérangés pour peu de chose. Ils s'y attendent et savent qu'on peut les tromper, dans les deux sens. Parfois, on emploie le mot "urgent" à la légère. Il y a aussi, de plus en plus souvent, une certaine désinvolture : la commodité prend le nom d'urgence". On peut difficilement estimer qu'une conjonctivite bénigne ou des lombalgies simples, évoluant depuis plusieurs jours, soient considérées comme un état de péril. Cet article peut être rapproché du code pénal et de la notion de non assistance à personne en péril.
Péril n'est pas toujours synonyme d'urgence
A noter que le médecin ne peut pas invoquer, pour éviter d'examiner le patient, sa spécialisation professionnelle ou le fait qu'il s'estime incompétent dans le cas dont il s'agit puisque "le principe demeure que le médecin a une compétence générale que ses études ont eu pour objet de lui donner". Cela doit toutefois être nuancé par le fait qu'hors de sa spécialité, un médecin peut ne pas avoir gardé les bons réflexes.
L'article 7 (article R.4127-7 du code de la santé publique) est tout aussi contributif.
"Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs moeurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard.
Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances.
Il ne doit jamais se départir d'une attitude correcte et attentive envers la personne examinée". |
Nous encourageons le lecteur à se reporter encore une fois aux commentaires du conseil national de l'Ordre des médecins à ce sujet.
| "L'équité veut que le médecin traite de la même façon, quelle que soit la condition du patient. Jadis le médecin proportionnait ses honoraires aux possibilités financières des malades et de leurs familles, ce qui lui permettait d'en soigner certains gratuitement. De nos jours, l'assurance maladie a estompé ces inégalités ; le médecin ne peut réduire le prix d'un acte mais il reste libre de ne pas se faire honorer (art. 67). Le médecin sera particulièrement attentif pour des patients privés de moyens financiers ou de liberté (art. 10). Il en ira de même pour des malades médecins ou de familles de médecins : il est recommandé d'être vigilant pour leur éviter aussi bien des faveurs illégitimes (art. 50) ou qui se montreraient secondairement préjudiciables, que des mesures de sécurité renforcées mais excessives". |
Plusieurs conditions pour pouvoir refuser
Evoquons maintenant les articles permettant au médecin de refuser de prendre en charge un patient. Ainsi, l'article 5 (article R.4127-5 du code de la santé publique).
| "Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit". |
Et surtout ses commentaires.
| "les transformations de l'exercice en général et les modes pratiques de cet exercice multiplient les circonstances dans lesquelles s'exerce le droit des patients à l'indépendance des médecins. C'est le cas de la médecine d'équipe où "chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles" et "peut librement refuser de prêter son concours ou le retirer" (art. 64)". |
Le commentaire de l'article 3 sur les principes de moralité et de probité apporte d'autres précisions.
| "un patient ne peut obtenir d'un médecin des services que le second réprouverait. La loi du 17 janvier 1975 a ainsi institué - à propos de l'interruption volontaire de grossesse, mais de portée générale - la "clause de conscience" qui permet à un médecin de refuser ses soins, sous certaines conditions (art. 18)". |
L'article 18 (article R.4127-18 du code de la santé publique) stipule qu' "un médecin ne peut pratiquer une interruption volontaire de grossesse que dans les cas et les conditions prévus par la loi ; il est toujours libre de s'y refuser et doit en informer l'intéressée dans les conditions et délais prévus par la loi".
Nous reproduisons enfin l'Article 47 (article R.4127-47 du code de la santé publique) et ses commentaires.
Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée.
Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins.
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Par définition, la fonction du médecin est de porter assistance au malade, avec une double mission : "au service de l'individu et de la santé publique"(art. 2).
De caractère individuel, l'acte médical relève aussi de la notion de service public d'ordre collectif. Toutefois, entre ces deux éléments constitutifs de la fonction médicale, il existe une hiérarchie de valeurs :
- du côté du malade, ses intérêts personnels passent en règle générale, on l'a vu, avant ceux de la collectivité ;
- du côté du médecin, l'intérêt de la santé publique passe avant le sien propre ; il ne peut y avoir résurgence du droit personnel du médecin qu'après avoir répondu aux exigences de l'ordre public.
Dans le cadre de la médecine considérée ainsi comme un service public, le médecin a pour premier devoir de porter secours aux patients et il ne saurait s'y dérober. Ce n'est qu'une fois remplie cette obligation que le médecin peut reprendre sa liberté d'action individuelle.
L'échange de consentements entre le médecin et son patient constitue juridiquement le contrat de soins. Il suppose une double liberté : pour le malade le libre choix de son médecin, pour ce dernier la possibilité de se dégager de ce contrat.
Le patient peut à tout moment rompre cet échange de consentements sans préavis ni explications. Au contraire, le dégagement du médecin nécessite une triple condition préalable :
- il ne doit pas ou plus y avoir d'urgence ;
- il doit informer sans délai le patient de son refus ou de son impossibilité à continuer à le prendre en charge ;
- il doit prendre toutes dispositions pour que soit assurée la continuité des soins, avec notamment transmission de toutes les informations nécessaires à un autre médecin désigné par le patient.
Lorsque le médecin estime devoir rompre unilatéralement le contrat médical, il peut fournir au patient les raisons de sa rupture mais n'est pas obligé de le faire. Celles-ci lui étant strictement personnelles, et pouvant relever d'une clause de conscience, il n'a pas à les justifier.
À la liberté de choix du malade correspond cette liberté du médecin, bien que conditionnelle". |
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