| Le piège des bonnes pratiques médicales |
| Écrit par Bertrand Hue |
| Mardi, 07 Mars 2006 00:00 |
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Pour la première fois, une décision du Conseil d'Etat (12 janvier 2005, M. X., n° 256001) fait référence aux recommandations de la Haute Autorité de santé de bonnes pratiques médicales pour rejeter une requête déposée par un médecin gynécologue. Ce praticien avait été condamné par la section des assurances sociales du conseil national de l'Ordre des médecins à quatre mois d'interdiction de prodiguer des soins aux assurés sociaux, dont un mois avec le bénéfice du sursis, en relevant des manquements aux dispositions du code de déontologie et une méconnaissance de la nomenclature générale des actes professionnels.« La section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins a pu, sans commettre d'erreur de droit, estimer que M. X n'avait pas tenu compte pour dispenser ses soins à ses patients des données acquises de la science, telles qu'elles résultent notamment des recommandations de bonnes pratiques élaborées par l'agence nationale pour le développement de l'évaluation en médecine puis par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, en s'abstenant de prescrire le dépistage systématique du cancer du col utérin chez ses patientes âgées de 25 à 65 ans et le renouvellement tous les trois ans de cet examen » Tenir compte des données acquises de la science n'est pas nouveau mais que ces données résultent « notamment des recommandations de bonnes pratiques » des organismes représentés maintenant par la Haute Autorité de santé (HAS) est un élément à prendre maintenant en compte. Des juristes, comme le professeur Gérard Mémeteau1, attirent l'attention sur ce danger depuis plusieurs années : « L'A.N.A.E.S.2 n'intervient pas moins dans cette préparation. Elle élabore et valide des recommandations de bonnes pratiques cliniques et des références médicales et professionnelles [...], et établit en particulier les références médicales opposables [...]. Juridiquement, il faudra se demander si les fruits de ces conférences [[de consensus, ndlr.]] auront la valeur d'usages techniques, ce qui aura des incidences en droit de la responsabilité civile. Tel est le sort imprécis d'autres normes thérapeutiques instituées par des sociétés savantes ou des instances officielles (ex., S.O.R. En cancérologie, recommandations de la Société française d'anesthésie et de réanimation, etc.). Leur normativité scientifique, à la supposer certaine d'abord, est-elle, ensuite, transformée de plein droit en normativité juridique, ce qui constituerait une confusion entre deux ordres d'impératifs ? » La dérive des recommandations Les recommandations de l'HAS sont-elles devenues une source de responsabilité ? On peut le croire si l'on se réfère à une autre décision du Conseil d'Etat en date du 26 septembre 20053 dans une affaire opposant le ministre de la Santé et de la protection sociale au Conseil national de l'Ordre des médecins au sujet d'un arrêté du 5 mars 2004. Le décision concerne des recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne. On note dans cette décision que : « [...] Les modalités d'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès, font l'objet de recommandations de bonnes pratiques établies par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé ; que si les recommandations de bonnes pratiques ainsi définies, qui visent normalement à donner aux professionnels et établissements de santé des indications et orientations pour l'application des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'accès des patients aux informations médicales, n'ont pas en principe, même après leur homologation par le ministre chargé de la santé, le caractère de décision faisant grief, elles doivent toutefois être regardées comme ayant un tel caractère, tout comme le refus de les retirer, lorsqu'elles sont rédigées de façon impérative [...] ». Le Conseil d'Etat convient donc que les recommandations qui sont édictées dans un sens qui les rend obligatoire, ont de ce fait une valeur normative4. En 2000, les organismes élaborant ces recommandations estimaient que « l'objectif des recommandations est de proposer au médecin une aide dans la manière de dispenser à chaque patient une information pertinente et de qualité, tout au long du processus de soins, en tenant compte des besoins propres de ce dernier ». Les recommandations ne servent donc plus à donner des indications et à orienter les professionnels de santé lorsqu'elles sont rédigées à l'impératif mais bien à leur donner de nouvelles obligations, sources de responsabilité. La loi va même plus loin puisqu'elle oblige maintenant des praticiens à veiller à l'application des bonnes pratiques comme, par exemple, dans l'article D312-158 du code de l'action sociale et de la famille concernant les médecins coordonnateurs exerçant dans un établissement hébergeant des personnes agées dépendantes : « [...] 5º Veille à l'application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l'évaluation de la qualité des soins [...] ». Pierre Sargos5 avait démontré que « les RMO6, comme les recommandations de bonne pratique, ne peuvent être par principe, que la traduction des données acquises de la science ». La notion de données acquises de la science est apparue avec l'arrêt Mercier en 1936 : « il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant, pour le praticien, l'engagement, sinon, bien évidemment de guérir le malade, ce qui n'a d'ailleurs jamais été allégué, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques […] mais consciencieux, attentifs, et réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ». L'origine de ces données a été précisée par différents arrêts7 : livres et traités médicaux, recommandations d'éminents spécialistes. Nous avons nous-même discuté sur ce site de la pertinence des articles médicaux dans les affaires de droit médical8. Cette notion que l'on croit bien établie ne doit pas faire oublier que chaque médaille a son revers. La notion de données acquises de la science et la fiabilité des recommandations de bonnes pratiques remises en question
L'analyse de Denis Pouchain, membre du conseil national des généralistes enseignants, d'un article du Lancet, met en lumière la littérature grise9. L'article analysé fait suite au travail préparatoire à la rédaction d'une recommandation du National Institute for Clinical Excellence (NICE), espèce d'HAS britannique avec davantage d'ancienneté, d'expérience et de moyens selon Denis Pouchain. Les auteurs de l'étude ont réussi à obtenir des données non publiées sur le sujet (littérature grise) et ils ont comparé le rapport bénéfice/risque pour les produits qui les intéressaient en se basant dans un premier temps uniquement sur les données publiées et dans un second temps sur l'ensemble données publiées associées aux données non publiées. Leur conclusion est que leur recommandation s'inversait lorsqu'ils tenaient compte de la littérature grise sauf pour un produit ! Il a fallu un travail considérable aux auteurs de cette étude pour arriver à ce remarquable résultat (prix du meilleur article scientifique décerné chaque année par les dirigeants et les lecteurs du Lancet), travail ne pouvant être effectué pour chaque recommandation de bonnes pratiques pour de multiples raisons. Voilà qui pose donc un véritable problème quant à la crédibilité et à la justesse des recommandations de bonnes pratiques. Les données acquises de la science, avec les réserves que nous avons évoquées plus haut, tendent actuellement à ne servir qu'un but économique. Faire des économies de santé est un voeu louable. Mais qu'en est-il quand ces économies imposent un moule à la prise en charge d'un patient comme si chaque cas n'était pas unique. Tout professionnel de santé sait que chaque individu ne va pas réagir de la même façon à un traitement donné, que c'est la corrélation de divers examens qui va permettre un diagnostic ou la réussite d'une thérapeutique. Va-t-on bientôt comdamner un médecin qui aura prescrit une radiographie à un patient alors que cet examen n'était pas prévu aux RMO ou aux recommandations de bonnes pratiques édictées pour raisons économiques ? Il est étonnant de noter que certains syndicats de médecins aillent dans ce sens. Ils n'hésitent pas à s'engager par convention à réaliser des économies de santé. N'est-ce pas saborder l'indépendance des praticiens, surtout pour une compensation d'un euro par consultation ? On peut comprendre que la formation médicale continue soit devenue une obligation légale mais l'évaluation des bonnes pratiques paraît plus être un moyen de contrôle économique supplémentaire. De plus, une recommandation de bonnes pratiques médicales peut très vite devenir obsolète, en bien moins de temps qu'il n'en faut pour la rédiger. A propos des médecins : « Ignares nous étions sacrés. Savant mais inefficace, nous étions respectés. Devenus efficaces, nous devenons suspects. » 1 : Mémeteau G. Cours de droit médical. Ed. Les études hospitalières, 2003. 2 : Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, ndlr. 3 : Décision n° 270234 publié au recueil Lebon. 4 : Czuwak S., Chroniques de jurisprudence, Jurisanté actualités n° 52, déc. 2005. 5 : Sargos P. Références médicales opposables [RMO] et responsabilité des médecins. Médecine et droit, janv. 1998. 6 : Références médicales opposables, nldr. 7 : Rochette A., Chroniques de jurisprudence, Jurisanté actualités, n°51, Oct. 2005. 8 : « Les publications médicales devant le juge ». 9 : Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression : systematic review of published versus unpublished data (Effets des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine chez les enfants déprimés revue systématique des données publiées versus les résultats non publiés). Lancet 2004;363:1341-5. |
| Mis à jour ( Mercredi, 17 Septembre 2008 22:58 ) |