Droit médical  Droit de la santé

Lors de la mise en place du parcours de soins, les élus de la République avaient pris soins de mettre en place un accès direct, à certaines conditions, aux gynécologues médicaux et chirurgicaux, aux ophtalmologistes, aux psychiatres, y compris pour les patients n'ayant pas déclaré de médecin traitant. Or, de nombreux sénateurs ont constaté que la Sécurité sociale pénalisait, dans plusieurs régions de France, les assurés qui avaient légitimement recours à ces spécialistes en accès direct, en leur appliquant une majoration du ticket modérateur. Gérard Dériot, vice-président de la commission des affaires sociales au Sénat, a fait remarquer au ministre de la santé, Roselyne Bachelot, qu'il n'était pas normal qu'alors que depuis la création du parcours de soins, certaines spécialités comme la gynécologie, sont d'accès direct, autrement dit, que les patients peuvent s'y rendre directement sans passer par le médecin traitant et être intégralement remboursés en fonction du ticket modérateur fixé par leur caisse d'assurance maladie, dans la pratique, les caisses, lorsque l'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant, appliquent une majoration. Pour plusieurs sénateurs, en pénalisant ainsi les patients, l'assurance-maladie a mal interprété la loi. Ces spécialités étant hors parcours de soins, la désignation d'un médecin traitant n'est pas obligatoire pour obtenir le remboursement intégral.

Jusque-là, la loi, par son article L 162-5-3 du code de la Sécurité sociale, précise seulement que la participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie « peut être majorée pour les assurés et les ayants droit n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant. Un décret fixe les cas dans lesquels cette majoration n'est pas appliquée, notamment lorsqu'est mis en oeuvre un protocole de soins ». Ces dispositions « ne sont pas applicables lorsque la consultation se fait en cas d'urgence auprès d'un autre médecin que celui désigné à l'organisme gestionnaire du régime de base d'assurance maladie, ou lorsque la consultation se fait en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l'assuré social ou l'ayant droit âgé de seize ans ou plus » selon le cinquième alinéa de cet article.

Face à ce constat et à l'interprétation erronée faite par la Sécurité sociale, les sénateurs ont voté le 28 mai 2009 un article du projet de loi portant réforme de l'hôpital, et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) prévoyant que le cinquième alinéa de l’article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale soit complété par les mots suivants : « ou lorsque l’assuré consulte des médecins relevant des spécialités suivantes : gynécologie médicale, gynécologie obstétrique, ophtalmologie, psychiatrie et neuropsychiatrie sans prescription de son médecin traitant ou sans avoir choisi un médecin traitant. » Ce texte, s'il n'est pas modifié avant que la loi ne soit adoptée de manière définitive, ne laisse plus de place à l'interprétation et obligerait l'assurance-maladie à s'éxécuter.

Le gouvernement ne souhaite pas voir aboutir cette évolution législative et rien ne dit qu'il ne fera pas pression sur la commission mixte paritaire, qui doit encore finaliser la loi, pour que cette disposition soit supprimée. Roselyne Bachelot a expliqué qu'il suffisait que le patient choisisse le spécialiste consulté directement comme médecin traitant pour échapper à cette majoration. Une fois ce choix de circonstance effectué, il lui suffit de demander à changer de médecin traitant par la suite. Lors des débats au Sénat, la ministre de la santé a même proposé que le spécialiste informe le patient de cette possibilité et a rappelé que l' « on peut changer de médecin traitant tous les jours » !

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