Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 sera bientôt débattu au parlement. Les amendements proposés sont disponibles sur le site de l’Assemblée nationale. Il nous a paru intéressant de relever, parmi les plus de 650 amendements déposés pour ce texte, ceux qui semblent marquants pour les professionnels de santé, l’industrie pharmaceutique ou qui peuvent refléter des choix dans le domaine de la santé publique.

Les amendements n^o 119 et 120, présentés par le député Lionel Tardy, prévoient d’appliquer la taxe pharmaceutique à la publicité faite par les laboratoires dans la presse médicale et d’en redéfinir ses tranches. Le but de cette proposition est de ramener les dépenses de promotion à 4 % du chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutiques et cela à l’instar des pratiques en vigueur au Royaume-Uni, une nouvelle fois pris comme modèle. Actuellement les dépenses de promotions des laboratoires, en France, représentent environ 12 % de leur chiffre d’affaires. Il conviendrait ainsi de corriger de « nombreux dysfonctionnements dans la prescription de médicaments, en particulier liés aux campagnes intensives de promotion de certains médicaments de la part des laboratoires auprès des professionnels de santé ».

Défense du vin et de la bière

L’amendement n^o 1, présenté par le député Alain Suguenot et vingt-quatre autres députés, souhaite que soit abandonné l’article 15 ayant trait à un accroissement de la fiscalité sur le vin qui, quoi que l’on en dise, est un alcool. Selon cet amendement, c’est la santé économique de la viticulture qui doit prévaloir.
Les députés soutenant l’abandon de l’article 15 sont nombreux. Kléber Mesquida, Jean-Claude Perez, Jean-Paul Dupré, William Dumas, Jacques Bascou, Gisèle Biémouret et Martine Faure ont déposé l’amendement n^o 109 dans ce sens ; Michel Lezeau, le n^o 2.
Les députés Denis Jacquat et Céleste Lett défendent, quant à eux, la bière avec l’amendement n^o 7.

Pourtant, selon Yves Bur, « le projet de loi indexe les tarifs des droits indirects sur les boissons et alcools à compter du 1^er janvier 2009. Cette mesure contribuera significativement à la lutte contre le fléau de l’alcoolisme ». 

Les complémentaires santé plus fortes

L’article 31 du PLFSS 2009 prévoit que l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) « sera systématiquement associée à la négociation des conventions avec les professionnels de santé ; d’autre part, dans les secteurs, tels que l’optique et le dentaire, où la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est inférieure à 50 % du total des dépenses pour le patient, la signature de l’UNOCAM sera obligatoire ». L’amendement n^o 79, présenté par les députés Jean-Pierre Door et Yves Bur, prévoit que la signature de l’UNOCAM sera aussi obligatoire pour le thermalisme puisqu’un autre amendement demande la réduction de la prise en charge des cures thermales par l’assurance maladie obligatoire.

L’amendement n^o 82, présenté par Jean-Pierre Door, demande la remise d’un rapport annuel au parlement rédigé par l’UNOCAM dont l’action peut être déterminante pour approfondir la maîtrise médicalisée des dépenses dans certains domaines, comme les soins dentaires ou l’optique, selon lui.

Dans le même temps, plusieurs amendements réclament la suppression de l’article 12 qui prévoit d’augmenter le taux de la taxe sur le chiffre d’affaire  des organismes complémentaires. 

Un nouvel invité aux négociations entre médecins et assurance-maladie

L’amendement n^o 22, présenté par Jean-Marc Roubaud, demande à ce que « les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés prennent part à la négociation entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés dès lors que les dispositions conventionnelles négociées sont susceptibles de comporter des incidences sur le financement et le fonctionnement des établissements de santé ». L’amendement n^o 355 fait de même.

L’exposé sommaire de l’amendement n^o 84, présenté par Jean-Pierre Door et Yves Bur, en explique son objectif : « La prise en charge de soins thermaux, dont le service médical rendu reste à démontrer, ne peut être supérieure à celle de produits de santé dont l’amélioration du service médical rendu démontré objectivement a été jugée modérée. Le Régime social des indépendants (RSI) a ainsi proposé de réduire la prise en charge des cures thermales par l’assurance maladie obligatoire.
L’amendement met en œuvre cette proposition, permettant ainsi de réaliser une économie de 60 millions d’euros sans pour autant menacer l’activité économique des villes thermales. En outre, cette mesure est sans impact sur les assurés en affection de longue durée bénéficiant d’une prise en charge à 100 % ».

Jean-Pierre Door, Jean-Luc Préel et Olivier Jardé demandent, de par l’amendement n^o 85 qu’ils présentent, la suppression des alinéas instituant l’élaboration d’un rapport sur les conditions, les modalités et le calendrier de généralisation des expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels, maisons ou centres de santé, considérant que le vote de l’article 31 en l’état s’apparenterait à une pétition de principe en faveur des nouveaux modes de rémunération qui ne sont normalement pour l’instant qu’à l’étude.

Télétransmettre ou payer cher

Il va être intéressant de voir quel sort il sera réservé à l’amendement n^o 88, présenté par Jean-Pierre Door, Yves Bur et Catherine Génisson. Ces derniers demandent de définir des modalités nouvelles destinées à assurer plus efficacement le respect de l’obligation de transmettre les feuilles de soins par voie électronique, afin de réduire les frais de gestion de l’assurance maladie. Jusque-là, ce sont les conventions avec les professionnels de santé qui fixent la contribution forfaitaire aux frais de gestion due par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, qui n’assurent pas une transmission électronique. À défaut d’accord conventionnel, c’est le directeur de l’union nationale des caisses d’assurance maladie qui fixe cette contribution. L’amendement prévoit de ne plus avoir recours aux négociations conventionnelles pour arrêter le montant de la contribution, mais de le voir fixé unilatéralement par le directeur de l’union nationale des caisses d’assurance maladie dans tous les cas. Quelques dérogations à ce principe pourraient être acceptées.

L’amendement n^o 36, présenté par Marie-Anne Montchamp et Gérard Bapt, est basé, avec beaucoup de bon sens, sur le fait que « si l’on peut être d’accord avec la volonté de réduire les écarts importants constatés entre les traitements proposés aux patients par les professionnels de santé pour le même diagnostic, cela ne doit pas uniformiser les prescriptions. Il convient de garantir l’application la plus adaptée au patient ».
Madame Montchamp demande aussi, dans l’amendement n^o 37, que les organismes locaux d’assurance maladie puissent communiquer aux patients la liste des médecins conventionnés et des centres de santé ayant conclu un contrat d’amélioration des pratiques, pouvant faire l’objet d’une rémunération complémentaire.

L’amendement n^o 91 au PLFSS 2009, présenté par Jean-Pierre Door, prévoit « de désigner la structure responsable de l’élaboration et de la mise en œuvre d’un identifiant de santé spécifique, l’agence des systèmes d’information de santé partagés (ASIP) créée par l’article 34 du PLFSS paraissant tout indiquée en raison de sa compétence en matière d’interopérabilité des systèmes d’information de santé ».

Médicaments et génériques

En plus d’être estimés contre un placebo, les médicaments évalués par la Commission de la transparence de la Haute Autorité de santé devraient être évalués contre des comparateurs avant d’être pris en charge, si l’amendement n^o 38, présenté par Marie-Anne Montchamp et Gérard Bapt, est voté. Ces mêmes députés proposent que la Haute Autorité de santé tienne à jour, dans les conditions fixées par décret en Conseil
d’État, une liste des médicaments classés selon le niveau d’amélioration du service médical rendu pour chacune de leurs indications, l’amendement n^o 39.

C’est pour étendre l’usage du « dossier pharmaceutique » aux hôpitaux et aux établissements médico-sociaux qu’est présenté l’amendement n^o 92 par Jean-Pierre Door et Cécile Gallez.

Toujours dans le domaine pharmaceutique, l’amendement n^o 93, présenté par Jean-Pierre Door et Yves Bur, demande que le comité économique des produits de santé puisse décider de lancer une procédure d’appel d’offres afin de ne sélectionner que les trois génériques les moins chers pour chaque spécialité.

Jean-Marc Roubaud présente cinq amendements (n^o 23, 24, 25, 26, 27) contre les sanctions prévues, à l’article 36, pour les établissements de santé qui ne respecteront pas des objectifs concernant les dépenses au titre des médicaments onéreux à l’hôpital (dites spécialités pharmaceutiques financées en sus des prestations d’hospitalisation). Il estime qu’il s’agit d’une double peine venant en supplément du dispositif de sanction du contrat de bon usage.

L’amendement n^o 95, présenté par Jean-Pierre Door et Pierre Morange, demande à ce que les praticiens des hôpitaux soient mis sous surveillance en 2010, au lieu de l’année 2012, date à laquelle le directeur de l’hôpital pourra directement identifier les praticiens souhaitant faire bénéficier au plus grand nombre de patients de ces thérapeutiques de pointe si l’article 36 du projet de loi était adopté en l’état.

Bérengère Poletti rappelle que deux grossesses non prévues sur trois surviennent chez des femmes qui déclarent utiliser un moyen contraceptif. Elle propose, dans l’amendement n^o 33, d’étudier les moyens d’améliorer le remboursement des contraceptifs dans l’objectif de mieux adapter les modes de contraception utilisés aux besoins de chacun.

Jean-Luc Préel et Olivier Jardé soulignent, dans l’exposé sommaire à leurs amendements n^o 254 et 260, que « la multiplication actuelle des taxes applicables au secteur pharmaceutique à des fins conjoncturelles, comme variable d’ajustement à court terme des recettes de l’assurance-maladie, sans aucune cohérence ni structure les unes par rapport aux autres, se fait au détriment de l’attractivité de notre territoire par rapport à celle de nombreux autres pays de l’Union européenne ». D’autres amendements, comme le n^o 328, réclament, quant à eux, une taxation plus forte de l’industrie pharmaceutique.

Modification des tarifs des établissements en cours d’année

L’article 39 du PLFSS 2009 prévoit que l’État pourra modifier en cours d’année les tarifs des établissements s’il est voté sous sa forme actuelle. Jean-Marc Roubaud présente huit amendements (n^o 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19) pour réintroduire, d’une part, la concertation avec les fédérations hospitalières et d’autre part la prise en compte de l’état définitif des charges de l’année antérieure et le montant des charges constatées de l’année en cours qui contribue à objectiver le risque de dépassement. Il estime que la décision de l’État ne peut, compte tenu des conséquences économiques considérables qu’elle implique pour les établissements de santé et l’équilibre de leurs comptes, s’appuyer sur le seul avis d’un comité d’alerte composé de trois membres.

Suivent de nombreux amendements sur la tarification à l’acte et la convergence des tarifications entre le public et le privé auxquels le lecteur pourra se reporter si le sujet l’intéresse.

Pas moins de trente-cinq députés demandent la suppression de l’article 45 du PLFSS 2009 (amendements n^o 3 et 107) prévoyant d’intégrer les médicaments dans la dotation soins des établissements pour personnes handicapées ou âgées dépendantes (EPHAD).

L’amendement n^o 137, présenté par Jean-Pierre Door, Jean-Luc Préel et Olivier Jardé, vise à « permettre la prise en charge de l’activité de la chirurgie ambulatoire de la cataracte en milieu extrahospitalier, et son financement dans le cadre de l’objectif des dépenses d’assurance-maladie commun au secteur médecine-chirurgie-obstétrique (MCO).
D’autres actes chirurgicaux (actes d’endoscopie, actes de chirurgie dermatologique…) peuvent être concernés sur proposition des professionnels de santé après avis conforme de la Haute Autorité de santé.
Une convention entre le cabinet libéral et un établissement de santé public ou privé devra être établie permettant la prise en charge de l’opéré en cas de complications ». 

Pour conclure, il faut souligner l’amendement n^o 379, présenté par Martine Billard, Yves Cochet, Noël Mamère et François de Rugy, qui propose que la prise en charge par l’employeur des frais de transport public de leurs salariés comprennent aussi l’abonnement de location de bicyclettes, système qui se développe dans de nombreuses amélioration. L’amendement n^o 112 parle des « frais d’usage du vélo ». En plus d’être non polluante, la bicyclette participe à la pratique régulière d’une activité physique. Exactement ce qu’il faut pour aider la Sécurité sociale à reprendre son souffle.