| Choix du médecin, du dentiste ou d'un autre professionnel de santé et remboursement par une mutuelle |
| Écrit par Droit-medical.com |
| Samedi, 03 juillet 2010 16:18 |
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Alors que la juridiction de proximité déboute de sa demande le patient le 19 février 2010 après une mise en délibéré, l'avocat de la MGEN a présenté le 9 mars 2010 une question prioritaire de constitutionnalité « au regard du principe d'égalité devant la loi et de l'article 6 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen, de l'article L 122-1, alinéa 3 du code de la mutualité, en ce que ce texte interdirait aux mutuelles d'instaurer des différences dans le niveau des prestations en fonction du choix de l'assuré de recourir ou non à un praticien adhérent à un protocole de fournitures de soins ou membre d'un réseau de soins, dès lors que d'autres organismes complémentaires d'assurance-maladie ne sont pas soumis à une telle prohibition ». Résultat, la Cour de cassation a eu à statuer rapidement sur cette question et en est arrivée à une décision qui a fait le bonheur du patient. Peu importe que, selon la mutuelle, « la mise en oeuvre de deux systèmes de remboursement par la mutuelle en application du protocole conclu avec la CNSD n'est nullement discriminatoire dès lors que chacun des deux systèmes peut être librement choisi par le patient, et qu'il y a égalité entre tous les adhérents à la mutuelle qui choisissent de s'adresser soit à un dentiste conventionné, soit à un dentiste non conventionné », la Cour de cassation n'a pas suivi cette voie (n° de pourvoi : 09-10241). Si pour cette dernière il n'est pas nécessaire d'ordonner la réouverture des débats pour qu'il soit procédé à l'examen de cette question prioritaire de priorité, « selon l'article L 112-1, alinéa 3, du code de la mutualité, les mutuelles et leurs unions ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu'elles servent qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés. » La juridiction de proximité a violé ce texte en appliquant « un protocole d'accord conclu entre une mutuelle et une organisation représentative des chirurgiens-dentistes fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, ce dont il résulte une différence dans le niveau des prestations de la mutuelle qui n'est fonction ni des cotisations payées, ni de la situation de famille des adhérents ». Il s'agit là d'une décision importante à un moment où les réseaux de soins ont le vent en poupe. S'ils peuvent être justifiés par des intérêts de santé publique, il semble que les intérêts économiques de ce système pour les mutuelles viennent de trouver une de leurs limites.
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Commentaires (3)
  Par Marusa, 25 mars 2011
Mon assureur Santé, GROUPAMA, me dit que cette décision ne peut lui être applicable, car il est non pas une mutuelle santé, mais un assureur Santé. Groupama est -il dans son droit?
Je subit donc une discrimination, car les soins optique et dentaire ne me sont remboursés qu'au niveau minimum, n'ayant pas choisi un de leur praticien, alors que j'aurai reçu une meilleur prise en charge si j'avais opté pour les praticiens ayant signé une convention avec Groupama. La différence est énorme Ou est la liberté de choix? et la loi est-elle faite uniquement pour certains? J'aimerai bien avoir un réponse à mes questions
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| Mise à jour le Samedi, 03 juillet 2010 18:48 |
Un patient affilié à la Mutuelle générale de l'éducation nationale (MGEN) a demandé la prise en charge de soins dentaires prévue à son contrat. S'étant adressé pour la réalisation des soins à un praticien n'ayant pas adhéré au protocole d'accord conclu entre la mutuelle et la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), il a bénéficié d'un remboursement inférieur à celui applicable aux soins délivrés par les praticiens ayant adhéré au protocole. Mécontent que le choix du dentiste lui ait fait perdre un peu plus de neuf cents euros, il a saisi le juge de proximité pour obtenir réparation de ce qu'il a estimé être un préjudice.
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